A Dysmenorrhoea

 A fájdalmas, görcsös menstruáció kezelése

Prof. Dr. Birtalan Iván

Jelenlegi összefoglalómat a Burok Medical Centerben végzett kutatásaim és az elmúlt évtizedek tapasztalatai alapján állítottam össze.

A dysmenorrhoea, vagyis a fájdalmas menstruáció, rendkívül elterjedt nőgyógyászati probléma, amely a menstruáló egyének 45-95%-át érinti világszerte. Jelentős terhet ró az egyénekre és a társadalomra egyaránt, hiszen az iskolai és munkahelyi hiányzások egyik fő oka, és súlyosan befolyásolja az életminőséget, a hangulatot és az alvásminőséget. A hatékony kezelés alapja a dysmenorrhoea típusának pontos diagnosztizálása – primer vagy szekunder –, mivel a terápiás stratégiák jelentősen eltérnek.   

A primer dysmenorrhoea kismedencei betegség hiányában jelentkező menstruációs fájdalom, melyet a méh prosztaglandin túltermelése okoz. Ezzel szemben a   

szekunder dysmenorrhoea valamilyen reproduktív szervi alapbetegség, például endometriózis vagy adenomyosis következménye, és az alapbetegség kezelését igényli. Ez a jelentés áttekinti a dysmenorrhoea kezelésének farmakológiai és nem-farmakológiai lehetőségeit, a jelenlegi klinikai irányelveket, valamint a jövőbeli terápiás irányokat, hangsúlyozva a pontos diagnózis és a holisztikus, betegközpontú megközelítés fontosságát.   

1. A Dysmenorrhoea Megértése

1.1 Definíció és Hatás

A dysmenorrhoea a menstruációs ciklus során fellépő alhasi fájdalom, amely gyakran sugároz a combokba és a hátba.Prevalenciája rendkívül magas, és a fájdalom intenzitása az enyhétől a bénítóig terjedhet, korlátozva a mindennapi tevékenységeket és pszichológiai stresszt okozva. Gyakran aluldiagnosztizált és alulkezelt állapot, ami tovább növeli társadalmi-gazdasági terheit.   

1.2 Primer és Szekunder Dysmenorrhoea

A primer dysmenorrhoea (PD) visszatérő alhasi fájdalommal jár, amelyhez nem társul más betegség. Jellemzően a menarche (első menstruáció) után 1-2 éven belül kezdődik, és a fájdalom a menstruáció kezdetétől számított 72 órán belül megszűnik. Fő oka a prosztaglandinok (különösen PGF2α és PGE2) túlzott termelődése, amelyek erős méhösszehúzódásokat és ischaemiás fájdalmat okoznak. Kísérő tünetek lehetnek a hányinger, hányás, fejfájás, fáradtság és hasmenés.   

A szekunder dysmenorrhoea (SD) a reproduktív szerveket érintő alapbetegség, például endometriózis, adenomyosis, méhmióma vagy kismedencei gyulladásos betegség (PID) következménye. Fájdalma gyakran fokozatosan rosszabbodik a menstruáció előrehaladtával, és a vérzés befejezése után is fennmaradhat. Gyakran új tünetként jelentkezik a harmincas-negyvenes éveikben járó nőknél, és kísérhetik erős vagy szabálytalan vérzés, közti vérzés és dyspareunia (fájdalmas szexuális együttlét).   

A pontos diagnózis kritikus fontosságú, mivel a szekunder dysmenorrhoea téves azonosítása elhúzódó szenvedéshez és az alapbetegségek késleltetett kezeléséhez vezethet. A dysmenorrhoea "központi szenzitizációs szindrómaként" való osztályozása azt sugallja, hogy a tartós fájdalom megváltoztathatja az agy fájdalomfeldolgozását, ami fokozott fájdalomérzékenységhez vezethet még a menstruációmentes időszakokban is.   

2. Diagnózis és Kivizsgálás

A dysmenorrhoea diagnózisa alapos klinikai felmérésen és anamnézisen alapul. Primer dysmenorrhoea esetén a diagnózis gyakran a tipikus tünetek alapján felállítható. Szekunder dysmenorrhoea gyanúja esetén azonban további vizsgálatokra van szükség.   

2.1 Klinikai Felmérés

Az anamnézisnek tartalmaznia kell a fájdalom lokalizációját, kezdetét, jellegét, időtartamát és a társuló tünetekét. Szekunder dysmenorrhoeára utaló jelek a fájdalom mintázatának megváltozása, rendellenes méhvérzés, hüvelyi folyás, dyspareunia vagy a kezelésre adott válasz hiánya. A beteg életkora is fontos: a primer forma gyakoribb serdülőknél és fiatal felnőtteknél, míg a szekunder forma prevalenciája az életkor előrehaladtával nő.   

2.2 Fizikális Vizsgálat és Vizsgálati Módszerek

Primer dysmenorrhoea esetén a fizikális vizsgálat jellemzően normális. Szekunder dysmenorrhoea gyanúja esetén azonban alapos kismedencei vizsgálat elengedhetetlen, különösen szexuálisan aktív betegeknél. Az elsődleges képalkotó módszer a   

transzvaginális ultrahang (TVUS), amely hatékony az anatómiai rendellenességek, méhmiómák vagy adenomyosis felmérésében. Terhességi teszt és szexuálisan terjedő fertőzések (STI) tenyésztése is szükséges lehet. Endometriózis gyanúja esetén a   

laparoszkópia biopsziával és hisztológiával a végleges diagnosztikai teszt. Fontos, hogy ha az empirikus kezelés 3-6 hónapon belül nem hoz javulást, vagy ha "vörös zászlók" utalnak szekunder okokra, alaposabb kivizsgálás szükséges.   

3. Farmakológiai Kezelési Stratégiák

A dysmenorrhoea kezelésének sarokkövei a gyógyszeres terápiák, különösen a primer forma esetén.

3.1 Nem-szteroid Gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Az NSAID-ok az elsődleges és leggyakrabban javasolt kezelési vonal a primer dysmenorrhoea esetén.Hatásmechanizmusuk a ciklooxigenáz (COX) enzimek gátlásán alapul, ezáltal blokkolják a prosztaglandin képződést, ami csökkenti a méhösszehúzódásokat és a fájdalmat.   

• Hatékonyság: Rendkívül hatékonyak, a betegek 45-53%-ánál mérsékelt vagy kiváló fájdalomcsillapítást eredményeznek, és hatékonyabbak, mint a paracetamol. Gyakori példák: ibuprofen, naproxen, mefenaminsav, celecoxib. A fenamát-származékok (pl. mefenaminsav) potenciálisan jobb hatékonyságot mutathatnak.   

• Adagolás és Időzítés: Az NSAID-okat ideális esetben a menstruáció várható kezdete előtt 1-2 nappal, vagy a görcsök megjelenésekor kell elkezdeni, és rendszeres időközönként folytatni a vérzés első 2-3 napján.   

• Mellékhatások: Gyakori mellékhatások az emésztési zavar, fejfájás és álmosság.   

• NSAID Rezisztencia: A nők körülbelül 18%-a minimális vagy semmilyen fájdalomcsillapítást nem tapasztal az NSAID-októl, ami arra utalhat, hogy több patológiás mechanizmus is hozzájárulhat a fájdalomhoz, vagy hogy alapul szolgáló szekunder dysmenorrhoea áll fenn .

3.2 Hormonális Fogamzásgátlók (HC-k)

A HC-k a dysmenorrhoea első vonalbeli kezelési lehetőségei közé tartoznak, különösen azoknak a nőknek, akik egyidejűleg fogamzásgátlást is szeretnének. Az endometriózis okozta dysmenorrhoea első vonalbeli kezelésének is a HC-k számítanak.   

• Hatásmechanizmus: Az ovuláció gátlásával, a méhnyálkahártya elvékonyításával és a prosztaglandin-termelés csökkentésével fejtik ki hatásukat, ami kevésbé intenzív méhösszehúzódásokhoz és csökkent vérzéshez vezet.   

• Hatékonyság: A kombinált orális fogamzásgátló tabletták (OCP-k) a felhasználók 70-80%-ánál jelentős enyhülést hoznak. A csak progesztint tartalmazó módszerek, beleértve a hormonális méhen belüli eszközöket (IUD-k), injekciókat és implantátumokat, szintén hatékonyan csökkentik a görcsöket és a vérzést, gyakran amenorrhoeát (menstruáció hiánya) is okozva. A levonorgestrel-felszabadító IUD (Mirena) különösen hatékony a primer és endometriózis okozta szekunder dysmenorrhoea kezelésében.   

• Mellékhatások: Gyakori mellékhatások a hányinger, fejfájás, súlyingadozás, hangulatváltozások és mellérzékenység. Ritka, de súlyos mellékhatások, mint a vérrögképződés, is előfordulhatnak.   

3.3 Egyéb Farmakológiai Szerek

• Paracetamol (Acetaminophen): Alkalmazható, ha az NSAID-ok ellenjavalltak vagy mellékhatásokat okoznak.Bár az NSAID-ok hatékonyabbak lehetnek, az összehasonlító adatok minősége gyakran alacsony.   

• Tranexámsav: Elsősorban az erős menstruációs vérzés (menorrhagia) kezelésére használják, amely gyakran kíséri a dysmenorrhoeát .

• Gonadotropin-felszabadító Hormon (GnRH) Analógok: Jellemzően az endometriózis kezelésében alkalmazzák, amely a szekunder dysmenorrhoea egyik vezető oka. Az újabb GnRH antagonisták, mint a linzagolix, ígéretes előrelépést jelentenek.   

4. Nem-Farmakológiai Intervenciók

A nem-gyógyszeres módszerek fontos kiegészítői vagy alternatívái lehetnek a gyógyszeres kezeléseknek.

4.1 Hőterápia

A hőterápia régóta alkalmazott és széles körben használt otthoni gyógymód. Kutatások szerint a hőtapaszok ugyanolyan hatékonyak lehetnek, mint az ibuprofen, sőt, a hő és az ibuprofen kombinálása a legjelentősebb fájdalomcsillapítást eredményezheti. A hő növeli a vérellátást, lazítja az izmokat és csökkenti a méhizomgörcsöket. Alacsony kockázatú, megfizethető és könnyen alkalmazható.   

4.2 Testmozgás és Fizikai Aktivitás

A rendszeres fizikai aktivitás, beleértve az alacsony intenzitású (nyújtás, jóga) és nagy intenzitású (aerob edzés) tevékenységeket, jelentősen csökkentheti a menstruációs fájdalom intenzitását. Az erőnléti edzés potenciálisan a leghatékonyabb lehet. A testmozgás javítja a kismedencei véráramlást és stimulálja a β-endorfin felszabadulását. Az Amerikai Szülész-Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) is javasolja a testmozgást.   

4.3 Étrend-kiegészítők

Számos étrend-kiegészítőt vizsgálnak a dysmenorrhoea kezelésére, bár a bizonyítékok minősége változó.

• Magnézium: Hatékony a fájdalom enyhítésében és a menstruációs vérzés csökkentésében, különösen 300 mg-os adagban.

• B-vitaminok (Tiamin/B1, Piridoxin/B6): A tiamin (100 mg/nap) hatékony lehet. A piridoxin (50-100 mg/nap) előnyös lehet a premenstruációs tünetek és a depresszió kezelésében.

• Halolaj (Omega-3 Zsírsavak): Gyulladáscsökkentő tulajdonságai miatt javasolt. Számos tanulmány jelentős fájdalomcsillapítást mutatott ki, bár egyesek nem találtak jelentős előnyt. Hatékonyságát befolyásolhatja az életkor és az adagolás.   

• Gyömbér, Fahéj és Édeskömény: A gyömbér a legszélesebb körben kutatott gyógynövény, számos tanulmány jelentős fájdalomcsillapító hatást mutatott ki. A fahéj és az édeskömény is hatékonyan csökkentette a fájdalom intenzitását.   

• Aggodalmak: A bizonyítékok minősége gyakran alacsony, és gyakran hiányoznak a mellékhatásokra vonatkozó adatok.

4.4 Komplementer és Alternatív Terápiák

• Transzkután Elektromos Idegstimuláció (TENS): Korlátozott bizonyítékok szerint a magas frekvenciájú TENS csökkentheti a menstruációs fájdalmat.

• Akupunktúra és Moxibuszció: Szisztematikus áttekintések szerint hatékonyabb lehet a fájdalom és a kapcsolódó tünetek csökkentésében, mint a placebo vagy az NSAID-ok . Azonban további, magas minőségű kutatásokra van szükség.

• Étrendbeli Változtatások: Az alacsony zsírtartalmú vegetáriánus étrend és a gyulladáscsökkentő élelmiszerek fogyasztása segíthet.

• Relaxációs Technikák és Stresszcsökkentés: A stressz növelheti a görcsök kockázatát, így a stresszkezelés és a relaxáció segíthet.

5. Jelenlegi Klinikai Irányelvek és Ajánlások

A dysmenorrhoea kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek konszenzust mutatnak az első vonalbeli kezelési stratégiák és a diagnosztikai megközelítés szükségessége tekintetében.

• ACOG (Amerikai Szülész-Nőgyógyászok Kollégiuma): Az NSAID-okat első vonalbeli kezelésként javasolja primer dysmenorrhoea esetén. A hormonális fogamzásgátlók alternatív első vonalbeli kezelésnek tekinthetők, vagy kiegészítőként alkalmazhatók, különösen azoknál a betegeknél, akik fogamzásgátlást is szeretnének. Az ACOG javasolja a testmozgást és elismeri a hőterápia és akupresszúra potenciális előnyeit. Ha 3-6 hónap terápia után sem tapasztalható javulás, további vizsgálat szükséges a szekunder okok felderítésére.

• RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists): Elismeri, hogy az egyszerű fájdalomcsillapítók és az NSAID-ok hatékonyak a nők akár 70%-ánál. Az orális fogamzásgátlók is megfontolhatók. Ha szekunder dysmenorrhoea gyanúja merül fel, kismedencei ultrahangot kell fontolóra venni, és beutalás javasolt szakorvoshoz.  

• Cochrane Áttekintések: Megerősítik az NSAID-ok hatékonyságát, és azt, hogy hatékonyabbak, mint a paracetamol . A hőterápiát hatékonynak találták az NSAID-okhoz hasonlóan.

6. Új Terápiák és Jövőbeli Irányok

A dysmenorrhoea kezelésének területe folyamatosan fejlődik, új farmakológiai célpontokat és személyre szabott megközelítéseket vizsgálnak.

6.1 Új Farmakológiai Célpontok

• GnRH Antagonisták: Az endometriózis kezelésében jelentős előrelépést jelentenek az új GnRH antagonisták, mint a linzagolix, amelyet 2025 májusában engedélyeztek Angliában.

• COX-2 Szelektív Gátlók: A celecoxib már FDA által jóváhagyott, és további kutatások folynak más szelektív COX-2 gátlók, például az etoricoxib hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására .   

6.2 Személyre Szabott Orvoslási Megközelítések

A jövő a személyre szabott orvoslás felé mutat, felismerve, hogy az egyének eltérő módon reagálnak a kezelésekre. A genetikai tényezők (pl. ESR1 gén polimorfizmusai) és a központi szenzitizáció szerepének megértése utat nyit a célzottabb terápiák felé. A nutrigenomika és a mikrotápanyagok (B-vitaminok, magnézium, omega-3 zsírsavak) szerepe a hormonális egyensúlyban és a gyulladás szabályozásában is vizsgálat alatt áll.   

6.3 Folyamatban Lévő Klinikai Vizsgálatok

Számos vizsgálat van folyamatban, amelyek új kezelési stratégiákat vizsgálnak:

• Nem-invazív Neuromoduláció (TENS): Vizsgálják a TENS stimuláció hatékonyságát felnőtt nőknél primer dysmenorrhoeával, a menstruációs ciklus különböző fázisaiban.   

• Hormonális Kombinációk: Értékelik az estradiol valerate/dienogest és az ethinylestradiol/drospirenone kombinációk fájdalomcsillapító hatását súlyos primer dysmenorrhoeában szenvedő nullipara betegeknél.

• Gyógynövények és Étrend-kiegészítők: Vizsgálják a kurkuma hatását a naproxennel önmagában vagy kombinációban.   

7. Következtetés és Ajánlások a Klinikai Gyakorlat Számára

A dysmenorrhoea kezelése komplex, és magában foglalja a gyógyszeres és nem-gyógyszeres módszereket. A pontos diagnózis, különösen a primer és szekunder formák közötti differenciálás, alapvető a hatékony kezeléshez. Az NSAID-ok és a hormonális fogamzásgátlók továbbra is az elsődleges farmakológiai kezelések, de a nem-reagáló betegek jelentős aránya rávilágít a további terápiás lehetőségek szükségességére.

A hőterápia és a testmozgás erős bizonyítékokkal rendelkeznek a tünetek enyhítésére, és biztonságos, hozzáférhető kiegészítőként szolgálhatnak. Az étrend-kiegészítők és a komplementer terápiák ígéretesek, de további, magas színvonalú kutatásokra van szükség hatékonyságuk és biztonságosságuk végleges megerősítéséhez.

A klinikai gyakorlatban elengedhetetlen a standardizált diagnosztikai útvonalak alkalmazása, a kombinált terápiás stratégiák megfontolása, a betegoktatás és a közös döntéshozatal, valamint a pszichoszociális támogatás integrálása. A dysmenorrhoea genetikai hátterének és a központi szenzitizáció szerepének felismerése a személyre szabott orvoslás felé mutat, amely a jövőben pontosabb diagnosztikai markerekhez és célzottabb terápiákhoz vezethet. A tudatosság növelése és a stigmatizáció csökkentése kulcsfontosságú a betegek életminőségének javításához.

Az én kutatásaim és a betegeim kezeléséből levont következtetésem, tapasztalatom alapján ideálisnak a kombinált, avagy szinergista hatás kihasználásán alapuló terápiát javaslom, mind a primér, mind a szekunder dysmennorrhea eseteiben, természetesen a pontos diagnozis megállapítását követően.